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来源:旺天下网  作者:   发表时间:2018-05-06 11:57:50

2005年5月,国家发改委正酝酿再一次的药品降价,24家医药行业协会立即上书“求情”,说很多药厂已经陷入生存窘境,如果药价降幅太大,不啻雪上加霜。与此同时,卫生部也正在酝酿取消医院的药品加价。一石激起千层浪,各路意见主要认为这种办法不可行也解决不了问题,反而会产生很多新问题。

从国家近年来采取的一些措施来看,足以说明国家减轻人民医疗负担的决心,但是几乎每次(包括这次取消医院药品加价和发改委强制性降价)都未能触及医疗卫生改革的核心,当然也无法达到降低人民医疗费用的目的,甚至起不到头疼医头、脚病医脚的效果。在现在的医药市场中,医药厂商、医院、医生、患者、医保机构,这些本来应该平等博弈的市场主体由于话语权和信息获取权的严重不对称,形成了畸形的利益格局。在这畸形的利益格局中,政府各种消除药价虚高的举措在潜规则面前显得苍白无力。解决药价虚高问题重要的是找到病因,对症治疗。笔者认为,八大病因导致药价虚高,要解决药价虚高问题也必须针对这八大病因对症治疗。

中国没有实行医药分业管理,医疗机构基本垄断着药品分销的终端市场,在全国药品销售总额中,通过医院销售的药品占80%以上,而发达国家的医疗费用中药费比例一般仅为3%。医院是我国药品销售的主流市场没有竞争,在药品销售过程中具有强势垄断地位,形成了医院以及医院相关环节的利益团体在药品销售过程中的不可撼动的“话语权”。患者看完病拿着医生开出的处方,由于种种限制因素(如有的药品社会药房没有销售、医院的密码处方等),不得不在医院药房购药,基本上是医院卖什么价格患者只有接受的份,没有其他选择余地。作为患者救命要紧,药品价格再贵也只能吃闷亏。

实施医药分离,变医院药房为社会药房,医院仅仅留一些急救类药品。由于社会药房竞争比较充分,尤其是大量的平价药店的出现对降低社会药房的药品价格起到很大的推进作用,事实证明社会药房的药品价格确实比医院低出很多。医药不分的现状下,很多药品因为医院的话语权过大或厂家为了保住医院大市场的价格体系稳定,而不敢放在药店销售,致使患者即使拿着处方在社会药店也买不到药品。若医药分离,患者拿着处方到社会药房去购药品,有充分的自由选择权,同一药品在不同的药店里的价格往往有很大不同,患者可以去选择价格较低药房购买。

医药分离是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择,实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。欧美大部分国家实行医药分业,其药费占卫生总费用的比例在10%到14%之间,而没有实行医药分业前的日本、韩国和台湾,这个比例达到30%,中国目前更是高达52%。尽快实行医药分离,从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系,保证医生因病施治、对症开药,这是医药卫生体制改革的必然选择。但是,这项工作难度极大,建议我国分三步推进这项工作:第一步实行医药分开核算、分别管理,“收支两条线”;第二步将医院药房分离出来,成为独立的法人经营机构,隶属关系仍由医院代管;第三步彻底实行医药分业管理。

按照相关口径,在我国医疗机构中,非营利性的医院占97%,营利性的医院仅占3%,但实际上,很多非营利性医院已经是追逐利润的营利性机构,而非为社会提供基本医疗服务等公共产品的非营利机构,国家投资不少,却没能集中财力办成名副其实的非营利性医院。以非营利名义存在的医院几乎都变成了从药品销售中获利的营利性机构,一方面仍享受政府财政补贴,享受免交税费、免交土地占用费等优惠政策;另一方面,获取药品进销差价和收取高额检查费,成为医院利润的主要来源。在现实中不少非赢利的医疗机构在药品价格方面比营利性医疗机构还要高。在这种医疗服务的市场结构中,尽管医院很多,但所有公立医院由于产权性质相同,每个医院的就医的流程也差不多,服务的态度、方式也基本相同,在这种情况下,没有真正的非营利性医院平抑市场价格,患者几乎没有真正的非营利性医疗机构可以选择,患者无论到哪里就医“遭受”的服务都差不多,那么处于垄断地位的医疗机构也就没有改进服务、降低资费的压力。

国家财政在非营利医院用于卫生经费的拨款办法是按床位或职工人数撒“芝麻盐儿”,结果是所有的非营利医院国家拨补款都严重不足,都要靠药品利润和高额检查费支撑,这样非营利性的医疗机构“被迫”都变成了营利性医疗机构。应加快营利性与非营利性医院的分离,留下少数非营利性医疗机构,代表政府向社会提供医疗卫生公共品和准公共品的供给,所有人员工资和运营费都由政府支付,医院的医疗服务收费和药品定价全部实行政府定价,甚至可以实行零利润,国家足额拨款,补偿到位。

大多数公立医院逐步变为市场化的营利性经营实体。扩大市场准入范围,鼓励外资和民间资本投资医疗卫生领域,参与国有医院改组改造,引进先进的、人性化的经营理念、经营管理方式和高素质管理人才。鼓励民营医疗机构发展,并积极参与国有医院的产权制度改革,促进非营利性医疗机构全面转型。转型医院应从主要靠政府资助、特殊政策和药品销售利润维持运营,转变到主要靠优质服务,优良技术、优美环境和优厚待遇办好医院,实行优质优价,提供多种形式的医疗服务,满足人民群众对医疗服务的多元化、多层次化和个性化需求。鼓励发展社区医院,鼓励医生创办中小型医院,与大医院形成网络,优势互补。

现在各级政府卫生管理部门基本上是当地国有独资医院的“总院长”,既管医院又办医院,更多角色是国有医院利益代言人。集运动员与裁判员于一身,实践中也自觉不自觉地偏袒医院,和医院的各种利益纠葛在一起,职能严重错位。对于维护患者权益、救助弱势群体问题,代表政府保障医疗服务的社会公平与公正问题,对于加强对医院的有效监管等问题,管理上严重缺位,尚没有真正从政府公共管理的角度,没有从根本上研究系统解决的方案。而一些政府卫生管理部门对维护医院的行业利益、甚至代表医院进行所谓的药品招标采购等有经济利益的事却抓的很具体,又存在着越位和错位。行政干预形成垄断,缺乏公平竞争,保护即得利益群体,药价无法降低。药品市场的很多问题往往是医疗卫生主管部门对医疗机构干预造成的终端拉动而产生。全国各地都在以医疗卫生主管部门组织搞药品招标,相当于又诞生了一批各据一方的区域垄断性药品批发公司(即卫生主管部门的药品招标办),既不能形成规模效应,又无法节约社会成本,药厂也苦不堪言。况且很多卫生机构都成立有自己的第三产业单位,有的有直接的下属公司或以前是自己的下属公司。卫生机构就利用自己在药品招标过程中的权力,将配送资格“分配”给自己的所属单位,或者下文件、召集医院开会的形式要求各个医院必须在指定的单位进行采购,否则就要对医院进行帐务“审计”、甚至相关领导撤职之类的处罚。所以就出现了同一个厂家的同一个品种,供应价格低的批发商反而没有资格成为某些医院配送商的怪事。各级政府卫生管理部门丧失了客观中立的地位,在社会公众心目中失去了信任。

加快实行管办分离、放开市场、公平竞争是医疗卫生体制改革的重要保障。政府医疗卫生行政管理部门应从“办医院”真正转向“管医院”,不能直接经营管理医疗单位,不当运动员,只当裁判员。必须解决政府职能错位、缺位和不到位的问题。政府应作为维护医疗卫生市场秩序的监管人、最广大群众利益的维护人、公共卫生资源合理配置的调节人,在保障社会公平性方面提供服务和管理。

在市场经济条件下,药品采购是医疗机构的自主权益。只有真正的管办分离才能减少很多地方在推进药品集中招标采购中的地方保护和行政干预、政事不分、招标行为不规范、部门利益取向严重等诸多负面影响。

靠红头文件解决市场问题是很难的。用行政的、计划或半计划的方式加强监管,只会使监管成本越来越高,腐败的概率越来越大。计划经济式的政府监管越多,越不利于资源的合理配置。诚如经济学家所说的:运用资源时,先民间后政府,先市场后行政。民间、市场比政府有效率,私人比官方更专业。不到万不得已,不要麻烦政府这位老大哥——无论古今中外,概莫能外。改革二十多年来的经验也已经证明,无论是加强监管,还是价格听证,亦或是打破垄断,单靠行业主管部门关起门来进行的改革绝不可能彻底,相反,它常常走向改革的反面(医药招标就是一个很好的例证)。撇开眼前这个具体的药价问题不说,从某种程度上说,一些计划经济时代建立起来的行业主管部门已经成为今天市场经济时代改革的最大阻力,靠他们去主导改革,无异于缘木求鱼、与虎谋皮。所以,任何改革都需要借助多方的博弈并且需要充分借助外部的力量才能真正取得预期的效果。

国有独资医院运行机制僵化,社会形象奇差,服务水平低下,以及药品价格高、大处方、滥检查、乱收费、开方提成、药品回扣、索红包、宰病人等屡治不绝反而愈演愈烈是医疗服务行业的顽症。问题的症结在于国有独资的产权结构上,公立医院国有资产出资人虚置,出资人虚置使医院“大锅饭”盛行,人浮于事,缺乏活力。在这种行政隶属、独资经营、行业分割的一元化的产权结构下,影响了医疗服务市场公正公平竞争,甚至没有竞争,有效的医疗市场无法形成;还使得医院人事制度改革无法取得根本性突破,国有医院院长要解聘一名医生都非常困难。这种状态使医院经营者心态严重扭曲,医院经营者不是为患者服务、不是对医院负责,而是在为能够决定他职位升迁与否的相关领导干部负责,而是迎合满足相关领导的需求。医院经营者很难有真正站在医院长远利益的角度考虑问题,树立“百年老店、百年名店”的医院品牌意识很难形成,所以就不可能发自内心的来善待病人,药品价格也就很难降低。

医院进行产权改革以后,对政府而言:将减少政府直接举办的医疗机构数量。使政府职能由投资医院转换到购买和分配医疗服务上来,将节省下来的人头费和事业发展费等资金通过转移支付等形式发展贫困地区的医疗服务以及对贫困人群进行医疗救助等,保证人人享受初级卫生保健,从而提高卫生服务的社会公平性。而少数保留的国有独资医院和卫生防疫等机构,能得到充足的财力保障,成为区域的医疗、预保和保健服务中心,承担起疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等工作,使公众就近得到安全、有效、经济、方便的医疗卫生服务。

对医疗服务市场而言:由于公平竞争机制的形成,各种所有制的医院会自觉控制成本,提高服务效率,改善服务质量,善待病人,重新赢得公众信任,对于扭转目前医疗服务当中根深蒂固的行业不正之风有积极作用。通过市场竞争把医疗卫生事业这块蛋糕做大,适应经济发展和满足人民群众的医疗需求。当前,政府财政投入有限,而民间资本有积极性,可以通过产权制度改革来做大这块蛋糕。适应加入WTO的需要。加入WTO,意味着医疗市场大规模的外资进入,多种办医形式和投资主体共同存在。国外医疗机构将以其充足的财力、尖端的医疗技术设备、优质的服务、先进的信息手段、科学的管理进入我国医疗市场,与我国的医疗机构平等竞争,如不及早进行产权制度改革,引入市场竞争机制,国内医院生存将是个大问题。

对单体医院而言:为彻底进行人事分配制度改革提供了前置条件。产权制度的改变必将带来职工身份的真正转变,打通人员“进出通道”,促进人才合理流动,使医生与医院的关系,由过去计划经济下的“国家干部”、“准公务员”身份,逐步向市场劳动合同关系转变,实现纯正的全员聘用合同制。理顺劳动分配关系,分配向优秀人才和重要岗位倾斜。积极推进医院后勤服务社会化改革。医院改制后,院长还是原来的院长、医院还是原来的医院,但职工的积极性提高了、院长的管理手段强硬了、人事管理改革真正到位了。产权改革为医院提供了人事管理改革的动力空间,提供了管理改革的平台和前置条件。如果医院的院长就是医院的老板,医院的赢利、生存只能靠自己经营,无法向政府等靠要,院长位置的决定在于能否把医院经营好,那他最好的办法就是医术高明,费用低廉,也就是做生意的基本之道“物美价廉”,方可赢得广大患者的亲睐。医院经营者自然就会树立起作“百年老店、百年名店”的医院品牌意识,只有真正为患者着想才能赢得市场,药价自然就会因竞争而降低。

联合国1998年所作的一项调查发现,中国处在贫困线以下的人口中有一半是“大病致贫”。而目前享受公费医疗和医疗保险的1亿多人中,却有不少人是“一人公费、全家报销”,“一人保险、全家保险”,要求医生多开药、开进口药、开高价药,与一些医生拿回扣的动机“不谋而合”,医院扩大药品销售畅通无阻。我国1978年全国职工公费医疗费用为27亿元,1997年增加到774亿元,增长了28倍,年递增率约19%,而同期财政收入只增长了6.6倍。2001年公费医疗的范围大大缩小,几乎仅限于国家公务员和国有企业的部分职工,但公费医疗的费用却比1978年增长30多倍。

长期以来,我国城镇实行的公费医疗制度对医院药品销售行为制衡作用完全失灵,应该说医疗费用的支付方(社保机构)应该对医院医生开出的每一个处方是否科学、合理要有重要的监督作用。而在我国恰恰是享受公费医疗的人群对药品价格完全不敏感,而医院自身处方管理又没有科学的监督机制,便形成病人希望开好药、开贵药、多开药,加上医生又有来自药商的各类开单费用自然是“皆大欢喜”。现行医保体制对药价虚高没有起到抑制监督,反而起到了助推作用。

应该建立健全市场化的商业医疗保险制度,形成患者、保险机构、医疗机构、医药流通、药品制造五方相互制衡的闭环监督机制。为适应不同层次的医疗、用药需求,应在推行基本医疗保险制度的同时,加快建立健全商业医疗保险制度,在用药范围上应有别于《基本医疗保险药品目录》,以激励企业开发医药新产品。

市场化的医药医疗产业链由金融价值链、医疗价值链、流通价值链和制造价值链构成,其特征为:医疗保险为导向的金融价值链是医药医疗产业链的核心;医疗价值链是受保险业约束的分层化医疗体系;流通价值链是社区化消费为主的医药流通;制造价值链是创新扩张为基础的大公司机制;市场化的国家医疗保险业的最大的特征是,医生受保险公司的全面监督,不敢“吃黑”。医生只开药不配药,没有机会赚药钱。如果病人患有较大疾病,则自然转入大医院进行治疗。合理的制度安排使得医疗价值链井然有序。患者有自由选择在哪家保险机构投保的权利,保险机构为争取患者自然要提高患者的投保收益,缴费降低保额提高;保险机构可以聘请大量专业的医学、药学专家来监督医生的诊疗是否科学合理,改变目前患者任医生摆布的弱势地位。通过市场化机制自然形成患者、保险机构、医疗机构、药品流通、药品制造等几方利益的相互制约。

现行药品定价主要采取社会平均成本加成和“高进高出、低进低出”的政策,使每个流通环节都可以据此加价,刺激了医院和各个流通环节加价销售药品特别是销售高价药的热情。例如政府想通过药品招标采购降低药品价格,事实却是药品价格越招越高,低价药品中标后就消失。因为医院必须在中标价格的基础上顺加15%为零售价格。这种办法不仅不能够改变医院已经存在的“多卖药、卖贵药”的利益取向,甚至还会刺激医院更多应用高价药。作为用药单位的医院有应用高价药品的倾向,在招标的过程中高价药品也自然成了医院“青睐”的对象,除非迫于某些压力,高价药品理应首选中标。作为药品生产企业,为了生存、为了回避因招标带来降价的风险,尽量虚报成本以保证药品过程中的各种费用支出和足够大的折扣、回扣空间,作为物价部门又很难核实清楚。源头的虚高定价和医院的用药的高价倾向就成了“心照不宣”的秘密,药商追求暴利留足操作空间(各种折扣、回扣等)、医院追求“高进高出”,显然价格机制出了问题。

再就是对进口药、合资药、国产新药的审批与药品合理定价脱节;对生产企业投资的药品巨额缺乏必要规制;还没有找到发现市场价格、参考市场成交价确定最高限价的有效机制。

改变成本价格确定的办法。对生产企业实行成本管理信息化流程的全程时时监控,改变过去由企业按月或按季上报工资、人员、支出等成本构成、政府价格管理部门审核的办法,加快建立以企业生产信息管理流程为源头的成本监控系统,解决政府和企业成本信息严重不对称的问题。应把社会平均先进成本水平作为定价的基础,而不是某一企业的实际成本。必须规范药品价格的成本构成,企业要取得更多的利润,必须靠降低生产经营成本,应形成对企业成本变动的硬约束。

充分发挥市场形成价格机制校正政府定价。主要有两种方式,一种方式是跟踪和利用药品电子商务交易平台的成交价,及时校正政府定价;另一种是针对医保品种实行同类药品最高零售价格限制,形成市场机制作用下的倒逼机制,综合制药企业的各种因素在定价时就进行竟标,在定价竟标中胜出的企业药品可以直接作为医保重点推荐品种,免去药品招标,可直接进入医院销售,挤掉流通环节特别是隐性交易者的价格空间。

建立药品定价听证会机制。在政府价格主管部门主导下,建立由专家学者、企业代表、消费者代表、专业性消费者协会代表等共同参与的药品定价听政制度,形成相互制衡的约束机制和信息沟通机制,通过听证会的方式来增加药品定价的通明度和科学性,在政府对某些药品正式确定价格以前,针对听证会的结果进行网上公示,收集民间相关方面的意见信息,综合各种因素后确定最后批准的价格。

建立药品定价审计制度。建立职能完备的药品价格监督管理机构,应实现药品定价部门与新药审批部门的一体化管理,建议将药品价格管理部门、质量成本监控部门与负责新药审批、市场准入、运行规程制订的管理机构联合成立药品定价的审计机构,对药品的价格进行审计,建立完善的药品定价监督管理体制。

改变对新药的价格管理方式。我国加入WTO后,现有的四、五类新药将会转为仿制药,二类新药将会取缔,应抓紧更新新药标准与分类。对于一类新药及受保护的中药品种,应允许生产企业在一定期限内自行决定药品出厂价。

对原创药和仿制药、品牌药和非品牌药,应实施差别对待的定价办法。特别是对仿制药的价格,应借鉴法国政府的作法,强制压低其价格。

对于临床治疗不可缺少的进口药品,应参照与我国经济发展水平相近国家的市场价格定价,同时根据引进药品的安全性、有效性和经济性原则加强监督管理。

把列入医保目录的药品和所有处方药品,都纳入政府定价的范畴,同时改变政府药品定价的方式。

对所有实行政府定价范畴的药品,都纳入实行与政府价格管理部门连网实行成本监控的范畴,解决政府定价的盲目性。实行政府定价的药品,占全部药品的比重不少于50-60%。同时,扩大医保定点药店的数量,凡是合法的、有处方销售权的社会零售药店,都应被确定为医保定点药店。已经实行社会医疗保险统筹的地区,应抓紧落实社保定点药店的计算机管理信息系统,保证消费者购药时可以使用医保卡刷卡支付,保证社保局按期足额向药店结算货款。

改革开放以来,我们把药品作为特殊商品进行管制,一直没有全面放开经营,过于重视药品的的特殊性,在我国医药市场从计划经济向市场经济过渡的时期,国家缺乏宏观调控政策的引导和市场准入条件的限制,加上药政权与药事权的分离、地方保护政策等多种原因促使大量医药批发企业产生并生存了下来。形成的三级批发加零售的销售体制后,始终没有确立清晰的药品现代流通体制改革目标模式。从而导致我国医药流通行业存在着诸多问题,突出表现为“三多、三低和一高”,三多是,药品经营的流通环节多、没有经营资质的交易主体多,暗箱操作多;三低是,药品分销的集中度低、规模化程度低、物流配送水平低;一高是,药品交易成本高。

药品分销的集中度低、规模化程度低、物流配送水平低。我国药品分销领域企业多、散、小,药品现代物流配送体系尚未建立,流通费用高昂,药品交易成本高。众多的流通环节和交易主体,都想分吃药品差价这块“唐僧肉”,形成了一股推动药品涨价的“合力”。药品从生产到销售终端一般要经过6-9个环节,进入药品流通的交易主体不计其数。这些交易主体大体分为两类:一类是有营业执照的公开交易者,包括:制药企业,药品批发企业,零售药店,医疗机构,药品代理机构,电子商务交易平台与进场交易者。一类是暗箱操作的隐性交易者,包括:医药代表,医院药房人员和有处方权的医生,招标代理机构,一些医院院长、药房主任和采购员,非法药品集贸市场上大量现金交易的个体药商等等。据调查,目前一般药品从出厂价到卖给患者,这之间的价差大多在10倍以上,巨额利润都被隐性交易者所瓜分。

第一、通过政策引导,提高药品流通市场的集中度。按照主流产业组织理论的观点,市场结构决定企业行为并进而决定市场运行绩效。在寡占型市场上,少数几个大企业之间易于采取策略性博弈行为,协调各自的行动,从而达到具有相对稳定性的纳什均衡状态。同时,在寡头垄断市场上,较高的规模水平和沉淀成本,使企业退出市场面临巨大的退出成本费用。再者,大企业显著的品牌效应和在广大客户心目中形成的较高的信任度和忠诚感,以及广泛而高效的经销网络和较多的先进技术支配权等优势,都使寡头垄断市场成为一种具有现实性且呈现出稳态性的市场结构形态。寡头垄断市场结构不但具有较强的现实性和稳定性,而且具有较高的经济效率,表现在:资源配置效率较高;规模经济和范围经济效率较高;技术创新效率较高;主导产业发育和产业结构升级效率较高。欧盟排在前三位的药品分销企业市场占有率为65%,日本排在前五位的为80%,美国排在前三位的高达96%。美国药品销售额占世界药品市场的份额超过40%,但药品批发商总共只有70家。日本药品销售额占世界药品市场的份额为12%,也不过才有147家药品分销企业。法国8家药品批发企业中,其中的3家市场份额高达95%。德国过去药品批发企业很多,现在只剩10个大的药品批发商,其中3家最大的占市场份额达60%—70%。国外大型医药公司年销售额一般都在20亿美元以上。由于药品市场的集中度相当高,这些国家对药品市场监管非常有序有效,而且监管的行政成本也比较低。美国FDA总共才有9500人,其中2/3的人是在马里兰洲总部的国家顶尖级药学专家,1/3的人是分布在各地的行政执法人员。而我国几万名药品执法人员,存在问题却非常多,主要原因在于行业集中度太低,竞争太分散。借鉴发达国家的行业经验,鼓励具有药品现代物流条件的药品批发企业通过兼并、重组、联合发展,促进规范化、规模化,使企业做大做强。

第二、真正打破地方保护,加快建设药品流通全国统一市场,促进现代医药物流体系形成。大力推进市场对内对外开放,加快要素价格市场化,发展电子商务、连锁经营、物流配送等现代流通方式,促进商品和各种要素在全国范围内自由流动和充分竞争。废止妨碍公平竞争、设置行政壁垒、排斥外地产品和服务的各种分割市场的规定,打破行业垄断和地区封锁。2004年4月1日新的《药品许可证管理办法》出台,意味着药品流通市场对民营资本的完全放开,但事实是目前在一些局部区域仍然有着强烈的地方保护意识,要想新成立一家药品批发企业相当困难,无形的为新进入这个行业的民营资本大大提高了进入壁垒。应该严格执行《行政许可法》的要求,在具备相关要求的条件下,允许各类资本自由进入这个行业,强化竞争意识,允许其接受已持有许可证的药品企业委托进行药品的储存、配送服务业务,允许跨辖区申请委托进行药品的储存、配送服务业务。主管部门应该为进入的企业提供各类便利而不是故意设置障碍。打破地方保护,才能公平竞争,只有竞争才能让利于民。

第三、根据药品的特殊性在确保药品流通全过程安全性的前提下,推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化,加快对药品流通全过程的流程再造,构建以信息化引领的药品现代物流体系,大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代方式,建立高效的药品市场监管体制和市场化、专业化服务的行业中介组织,促进他律和自律的有效结合,实现药品流通高效率、高效益、低成本。

药品生产领域的无序竞争,突出表现为:盲目投资和重复建设,市场集中度低,产品创新能力低、生产成本高,靠虚高定价占领市场。

全国有2/3的省份和80多个地区或城市,都将药品生产作为支柱产业,不少城市斥巨资建设大规模的“药都”、“药谷”和“药市”,药品生产领域形成新一轮投资热。全国药品生产结构雷同,生产能力严重过剩。目前,我国医药产业的生产能力已居世界前列,医药制剂加工能力位居世界第一,化学原料药产量位居世界第二。但是,我国的制药企业数量多、规模小、生产集中度低,生产成本高,排在前50位的制药企业,生产集中度2000年约为50%;而美国前30位的制药企业1992年集中度就达到97%。所有企业的销售收入加在一起,还不如美国一家最大的跨国制药企业。随着GMP认证的结束,全行业生产能力的扩张致使设备利用率不足50%,众多生产企业抢食药品销售市场,引发了更为激烈的市场竞争。一方面,固定资产过度膨胀,产能过剩分摊到药品价格构成中的比重越来越大,推动价格上扬;另一方面,基本治疗药物严重过剩,原来生产价格低、疗效稳定的国产普药的厂家越来越少,药品价格总水平上升。再就是进口药、合资药的高定价、高利润,引发了国产新药的“跟风”,许多国产药纷纷改变剂型、名称、规格、包装,改头换面为“新药”,与进口药、合资药一起,大大抬高了药品价格的总水平。

这些年,药品与其他产品在市场竞争中表现的方式不同,几乎所有商品的市场竞争都是大打价格战,竞相降价,而药品生产企业的竞争方式却是逆向定价,竞相涨价,“高报价、高定价、高回扣”,拼命留出巨大的价格空间,给打通各个环节,进入销售终端留足“财力”。这样以来,奇怪的事情就发生了,不少优质药品因回扣少登不了大雅之堂,而很多质次价高的药品却堂而皇之地成为给消费者治病的主打药。

药品生产环节是药品流通链的源头,对药品的质量和价格有很大的决定作用。必须重新考虑我国医药产业发展的战略选择,加快医药产业优化升级,从源头上把好药品质量和定价的关口。

提高行业标准,加强宏观调控,坚决制止盲目投资、重复建设,提高医药产业的整体水平。严格控制新开办企业数量,从严掌握新开办制药企业的条件,提高市场准入的技术门槛。国家从1999年开始,对药品生产企业推行GMP认证,从目前来看,没有通过GMP认证的,按照规定停止生产被关闭的药厂并不多。说明这其中存在一些问题,GMP认证的通过权在省级,各省在把握上又不尽一致。这样以来,我国很多药品生产企业就堂而惶之的通过了GMP认证,使得GMP认证成为医药生产领域“高水平”重复建设。建议按照国际标准重新修订我国的GMP认证标准,对已经通过GMP认证的企业,逐步采用新的标准进行再认证,提高我国药品的国际市场认知度和国际竞争力。进一步完善GMP认证的操作流程,形成认证标准统一、专家评价标准统一、操作流程统一的认证体系。综合运用经济、法律和必要的行政手段对制假售假、污染严重、扭亏无望、达不到GMP认证标准的企业,依法关闭、破产或停产,为优势企业的发展创造良好的市场秩序与空间,真正使GMP认证成为政府规制药品生产、提升产业水平的重要调控手段。

既要鼓励企业提高新药研发能力,又要严格新药审批,建立完备的新药上市前端审核程序和标准,禁止通过改头换面赢取暴利的假新药,必须扭转药品生产企业千方百计生产高价假新药的倾向。目前,虽然我国新药审批程序与世界上一些国家基本相同,但对临床实验的要求还不够严格。必须严格新药审查批准流程、标准和评价制度,按照国际通行规则和程序改造和完善我国的审查批准流程和管理办法,提升我国创新药品的质量和技术含量,使更多的新药得到国际市场的认可。同时要调整药品生产的品种结构,加大对生产疗效稳定、价格低廉普药的企业的政策支持力度。

药价虚高问题是一个体制性问题,靠单纯的行政指令性降价、或对医药相关人员的道德约束、或通过行业纠风、或取消医院药品进销差价等措施是不可能真正抑制药价虚高的,必须从目前的医药体制入手进行改革,才是解决药价虚高的根本。

首先要解决拉动药价虚高的原动力问题,是解决药价虚高的核心。现行的医疗卫生体制是拉动药价虚高的原动力:必须加快医药分离,解决患者购药选择的自主权;加快赢利与非赢利医疗机构的分离、加快医院产权改革,解决患者就医的更多选择权;加快医疗卫生部门管办分离,解决主管部门对医疗市场过多的行政干预问题,形成市场化的公平竞争环境。

其次要解决推动药价虚高的助推器问题,是解决药价虚高的辅助。现行的药品产业政策、定价机制、医保体制是推动药价虚高的助推器:必须加快药品流通体制改革,破除地方保护,形成医药流通全国统一大市场,推进现代医药物流发展降低药品交易成本;加快药品生产领域的结构调整,提高产业集中度加快产业升级形成有序竞争的格局;加快药品价格管理制度的市场化改革,形成有效的药品价格监督管理体系;加快市场化商业医疗保险的改革,形成患者、保险机构、医疗机构医药流通、药品制造五方相互制衡的闭环监督机制。

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自7月26日以来,印度西南部暴雨成灾,截至目前已造成当地近1000人死亡。而印度最大城市、地处印度西部的孟买在这次水灾中首当其冲。1日,这个素有印度金融之都的城市再次遭受暴雨袭击,交通系统再次中断。

百年不遇的暴雨令孟买的市民受灾,似乎也冲刷着孟买要成为第二个“中国上海”的梦想。

倾盆暴雨使这座有着1500万人口的大都市几乎陷入瘫痪,沦为一片泽国。学校、银行纷纷关闭,交通运输基本停滞,预计损失高达100亿卢比(约合2.31亿美元)。暴雨引发的泥石流和房屋倒塌目前已经造成了近500人死亡。

过高的物质损失和人员伤亡,使得一部分群众开始怀疑当地政府的管理能力。

孟买环境行动小组秘书长ShyamChainani指出:“这是一场不可避免的灾难,孟买一直进行着恶性扩张,毫无发展的概念。我们应该惊奇的是这居然在此前没有发生过。”

环保主义者指责当地政府没有从可持续发展的方向进行城市规划,城市规划由建筑商和开发商的利润所左右政府为了修建公路、楼房大肆开垦沿海土地、砍伐红树林,都为这样的灾难事件埋下了祸根。

也有人指出,当地政府没能即时向居民发布灾难警告,从而导致许多本可避免的损失和伤亡。上周末,愤怒的孟买市民将成堆的垃圾倾倒在市政办公厅以示抗议,要求当局恢复饮用水和电力供应,并清理动物腐尸。

作为回应,孟买所在地马哈拉施特拉邦首席部长德斯穆库将此次灾难全部归咎于暴雨:“这是未曾预料的,任何其他政府又能怎么做呢?”马哈拉施特拉邦在此次灾害中的损失估计将达到5亿美元。

当被问及城市规划问题时,德斯穆库表示:“我们将在今后研究这一问题,现在不是时候。我们当前首要任务是救援、赈灾以及重建工作。”

孟买可以说是印度最发达和最现代化的城市,高楼林立,商业繁华。印度总理辛格曾经提出要将孟买发展成为第二个上海。但他也承认,孟买的交通压力、通讯、社会服务和贫民窟激增等严重问题都不同程度影响了它向前发展的脚步。

全球著名咨询公司麦肯锡公司(McKinseyCo.)曾经在2003年提交了一份报告表明,孟买要成为国际一流大都市,必须对交通、住房和公共卫生等进行根本性的变革,同时大大减少贫民窟。

为此,从去年12月开始,马哈拉施特拉邦开始斥资3150亿卢比(约合72亿美元)实施一项建设计划,重新打造孟买的规划建设项目包括地铁、水路及陆路运输港、环线铁路和孟买国际机场的重建以及修建孟买市内基础设施和医院,目标是将孟买重新打造成一个像中国上海那样的国际大都市。

几乎全部停滞的交通令上万人不得不在齐胸深的水中跋涉数小时回家,更有许多人滞留在火车站和汽车站。数以百万计的市民无法正常上下班。孟买的火车每天要运载150万人进出该市,铁路停运,大量人员无法上班,整个城市自然也就无法正常运转。

而孟买极力减少的贫民窟依然是最严重的受灾者,大多非法兴建的贫民窟,由于缺乏修缮和管理,当暴雨来袭之时受到的冲击最大。据印度报业托拉斯报道,孟买郊区一个贫民窟上周深夜流传谣言说,附近一个湖泊的大坝要决堤,由于贫民区没电,居民们无法从电视中看到警方辟谣的消息,于是四下奔逃,在黑暗中相互踩踏,酿成悲剧,最后造成16人死亡,近20人受伤,其中有许多是儿童。

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